Professor Dr. Günther Neubauer ist Direktor des Instituts für Gesundheitsökonomik (IGF).  Er war unter anderem Mitglied der Enquete-Kommission des Deutschen Bundestags "Reform der GKV" und Vorsitzender Expertenkommission "Reform der Krankenhausfinanzierung" beim Bundesministerium für Gesundheit.  Im Interview mit FreieWelt.net plädiert er für eine Anpassung des Gesundheitssystems an den demographischen Wandel und für eine stärkere Wettbewerbsorientierung.   

FreieWelt.net: Wie tragfähig ist unser Gesundheitssystem?

Günther Neubauer: Der Begriff der Tragfähigkeit ist zum einen wenig exakt definiert und zum anderen nur relativ zu verstehen. In jedem Fall geht es darum, wie ein Gesundheitssystem mit den zu erwartenden Belastungen zurechtkommt. Dabei ist die Tragfähigkeit der Gesundheitssysteme eng an die Leistungsfähigkeit der jeweiligen Volkswirtschaft geknüpft. Dies gilt besonders für das deutsche Gesundheitssystem, das ja vorwiegend aus Beiträgen aus dem Arbeitseinkommen finanziert wird.
Zurückblickend kann man feststellen, dass das deutsche Gesundheitssystem im internationalen Vergleich bislang recht gut mit den Problemen zurechtkam, freilich nur aufgrund regelmäßiger staatlicher Regulierungseingriffe. Diese Politik dürfte sich aber in Zukunft so kaum fortsetzen lassen.

FreieWelt.net: Wo sehen Sie die größten Probleme?

Günther Neubauer: Die größten Probleme der deutschen Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sehe ich einerseits in einer unzureichenden Finanzierungsbasis und zum anderen in einer zu hohen Regulierungsdichte im Bereich der Leistungserbringer. Die Finanzierungsbasis, die sich zu rund 85 Prozent auf Arbeitseinkommen und gesetzlichen Renten stützt, droht mehr und mehr unter der Abgabenlast erdrückt zu werden.

Die sich abzeichnende demografische Veränderung, die insbesondere das Verhältnis von Erwerbstätigen zu Nichterwerbstätigen gravierend verändert, würde ohne Veränderung zu einem GKV-Beitragssatz von 30-35 Prozent führen. Dies führt bei den Erwerbstätigen zu Frust und Flucht aus der Abgabenpflicht.
Für die Leistungserbringer haben die regelmäßig erfolgenden Gesundheitsreformen zu einer immer höheren Anzahl an Vorgaben für das Leistungsgeschehen geführt. Ökonomisch kann man von einer Mengenregulierung sprechen, die die Struktur und das Volumen der Leistungen steuert, um so gleichzeitig bei möglichst fixierten und vereinheitlichten Vergütungen die Ausgabendynamik zu dämpfen.
Ein Höhepunkt dieses Ansatzes bildet die letzte Gesundheitsreform, die dieses Ziel mit Hilfe des Gesundheitsfonds zu realisieren versucht. Letztlich ist dies insofern ein Fehlschlag, als am Ende dieser Gesundheitsreform der reale Beitragssatz in der GKV einen absoluten Gipfelpunkt von ca. 16,4 Prozent im Jahr 2010 erreicht, sofern man die Steuerzuschüsse in Beitragssatzpunkte umrechnet.

FreieWelt.net: Welche Lösungen schlagen Sie vor?

Günther Neubauer: Aufgrund der o. g. Schwächenanalyse liegen folgende Lösungsvorschläge nahe: Für die Finanzierungsseite ist die arbeitseinkommensabhängige Beitragssatzgestaltung aufzugeben. Der Beitrag ist, entsprechend dem Einnahmenbedarf der Krankenkassen, als Preis für die Versicherungsleistungen umzugestalten. Versicherungspflichtige, die mit diesem Preis überfordert sind, haben Anspruch auf Unterstützung durch den Staat und damit durch alle Steuerzahler. Der bestehende Solidarausgleich ist durch einen allgemeinen Sozialausgleich zu ersetzen. Auf diesem Weg stellt eine Pauschalprämie einen wichtigen Schritt dar.
Für die Leistungserbringerseite sind die fixierten, vereinheitlichten Preise und Vergütungen durch einen flexiblen Preiswettbewerb zu ersetzen. In diesem Preiswettbewerb sind die Verhandlungsspielräume der Krankenkassen zu erweitern und gleichzeitig sind Versicherte wie Patienten in die Suche nach günstigen Preis-/Leistungs-Versorgungsangeboten direkt mit einzubinden.

Adäquate Maßnahmen stellen für Patienten Kostenbeteiligungsformen und für Versicherte entsprechende Wahltarife dar. Dabei gilt, dass dann, wenn sich nur 10-15 Prozent der Patienten preisbewusst verhalten, die Leistungserbringer schon gezwungen werden, sich für alle Patienten entsprechend zu verbessern. Schließlich ist ein Erlösrückgang um 10 Prozent für die meisten Leistungserbringer existenzbedrohend.

FreieWelt.net: Sie fordern mehr Freiheit und weniger Regulierung im Gesundheitssystem. Ist denn in einem wettbewerbsorientierten Gesundheitssystem eine angemessene Gesundheitsversorgung für die gesamte Bevölkerung möglich?

Günther Neubauer: Aus meiner Sicht ist mit dem oben skizzierten System für die Gesundheitsversorgung ein besseres Preis-/Leistungsverhältnis zu erzielen; das heißt, es lässt sich mehr Gesundheit mit den gegebenen Mitteln, oder die gegebene Gesundheitsversorgung mit weniger Aufwand erreichen.
Damit alle Bürger Zugang zu einer angemessenen Gesundheitsversorgung haben, ist es Aufgabe der politischen Gremien festzulegen, in welchem Umfang Menschen, die finanziell überfordert sind, aus Steuermitteln Unterstützung erhalten. Da Steuermittel stets knapp sein werden, führt dies zu einer Begrenzung der Versorgung für die Menschen, die auf staatliche Unterstützung angewiesen sind, was aber heute auch schon für gesetzlich Versicherte gilt.
Es kommt noch deutlicher als derzeit zu einer Dreiteilung der Gesundheitsversorgung: In einen ersten Markt, der die Leistungen enthält, die der Staat für kostenwirksam hält. In einen zweiten Markt, für den private Zusatzversicherungen angeboten werden, und einen dritten Markt, in dem individuelle Wohlfühlleistungen nachgefragt werden. Im zweiten und dritten Markt muss vom Staat lediglich die Unbedenklichkeit, nicht jedoch die Wirksamkeit oder gar Kostenwirksamkeit gewährleistet werden.

FreieWelt.net: Auf welche konkreten Beispiele und Erfahrungen stützen sich Ihre Thesen?

Günther Neubauer: Die oben angegebenen Vorschläge sind nichts anderes als ein konsequentes Weiterdenken der bereits erkennbaren Entwicklungslinien. So haben wir die Dreiteilung der Gesundheitsversorgung bereits in den Bereichen Arzneimittelversorgung und zahnärztliche Leistungen akzeptiert. Selbst im Krankenhaus kennen wir eine Abstufung der Leistungen, je nach Versichertenstatus. Wichtig ist, dass jeder Bürger einen Versorgungsanspruch hat, und dass andererseits die Dynamik der Entwicklung zunächst den zweiten und dritten Gesundheitsmarkt bewegt und dann abgeschwächt im ersten Gesundheitsmarkt ankommt. So kann die sich mehr und mehr entwickelnde Gesundheitswirtschaft einerseits ihre soziale Funktion erfüllen, ohne dass andererseits Chancen verbaut werden, an der sich weltweit aufbauenden Gesundheitswirtschaft teilzuhaben.

FreieWelt.net: Gibt es für Sie ein ideales Gesundheitssystem?

Günther Neubauer: Auf diese Fragen kann man in Analogie zur Frage nach der idealen Regierungsform antworten: Ein wettbewerblich gesteuertes, sozial verpflichtetes Gesundheitssystem (soziale Gesundheitswirtschaft) ist kein ideales Gesundheitssystem – d. h. kein System ohne Probleme –, aber das bestmögliche Gesundheitssystem für Deutschland und Europa.

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Das Interview führte Fabian Heinzel

(Foto: Günther Neubauer)